介護保険要介護認定等変更申請書／東広島市ホームページ

要介護認定区分を変更する届け出

(お知らせ）令和4年4月1日から申請する様式が変更になります。

介護保険法施行規則が改正され、令和4年4月1日より介護保険の要介護認定等申請時において、医療保険の個人単位被保険者番号を収集することになりました。
これに基づき、申請様式が変更となりましたので、お手持ちの医療保険被保険者証をご確認いただき、医療保険の個人単位被保険者番号のご記入をお願いします。
ただし、第1号被保険者（65歳以上）で「国民健康保険」または「後期高齢者医療保険」の場合は、記入しなくて結構です。

受付窓口

介護保険課（本館2階）、各支所・出張所

受付時間

8時30分～17時15分
（土曜日、日曜日、祝日、12月29日〜1月3日は休み）

持参物

要介護認定等変更申請書
介護保険被保険者証
医療保険被保険者証（40歳から64歳の方のみ）

個人番号を記入した申請書を提出する際には、上記のものに加え、番号確認及び身元確認のできる書類等の提示が必要になります。原則として個人番号を記入して頂くこととしていますが、記入が困難な場合は、個人番号を記入しなくても従来どおり申請を受け付けます。

1 本人・同居の家族が申請書を持参する場合

番号確認書類本人の個人番号カード、通知カード、番号記載のある住民票等のいずれか1つ
身元確認書類
a 1点で身元確認ができる書類の例（顔写真がついている公的書類等）
個人番号カード、運転免許証のいずれか1つ
b 2点以上で身元確認ができる書類の例（顔写真がついていない公的書類等）
介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証、医療保険被保険者証等のいずれか2つ以上

2 代理人（別居の家族、居宅介護支援事業所等）が申請書を持参する場合

本人の番号確認書類本人の個人番号カード、通知カード、番号記載のある住民票等のいずれか1つ（写しでも可）
代理人の身元確認書類
a 1点で身元確認ができる書類の例（顔写真がついている公的書類等）
代理人の個人番号カード、運転免許証、介護支援専門員証等のいずれか1つ
b 2点以上で身元確認ができる書類の例（顔写真がついていない公的書類等）
代理人の介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証、医療保険被保険者証等のいずれか2つ以上
代理権の確認書類委任状（必要な方は下の様式をご利用ください。）等
ただし、委任状作成が困難な場合は、本人の介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証等を持参してください。