未熟児養育医療
出生時の体重が2,000グラム未満などの未熟児のお子さんで、入院して養育を受ける必要があると医師が認めた場合、指定した医療機関で医療の給付を受けられます。
個人番号の記載について
平成28年1月1日から申請書に個人番号の記載が義務付けられていますので、持参物をご確認ください。
持参物
1 扶養義務者による届出の場合
- 扶養義務者本人の「個人番号カード」、「通知カード」、「個人番号の記載された住民票」のいずれか
- 扶養義務者本人の身元が確認できるもの(「個人番号カード」、「運転免許証」、「パスポート」など。顔写真のないものは、健康保険証や年金手帳等2つ以上の書類が必要です。)
2 代理人による届出の場合
- 委任状(様式は問いません。)
- 代理人の身元が確認できるもの(代理人の「個人番号カード」、「運転免許証」、「パスポート」など。顔写真のないものは、健康保険証や年金手帳等2つ以上の書類が必要です。)
- 扶養義務者本人の個人番号を確認するもの(扶養義務者本人の「個人番号カード」、「通知カード」、「個人番号の記載された住民票」のいずれか)
対象者
東広島市内に住所を有し、指定された医療機関の医師により入院して養育を受ける必要があると診断された乳児(1歳未満)
申請期限
医療開始日から1か月以内。
申請に必要なもの
- 養育(未熟児)医療給付申請書及び世帯調書
養育医療給付申請書及び世帯調書・同意書 (Wordファイル: 23.2KB)
養育医療給付申請書及び世帯調書・同意書(記入例) (PDFファイル: 205.0KB)
- 医師の養育医療意見書
- 委任状兼同意書
委任状兼同意書(乳幼児等医療費受領委任状兼未熟児養育医療費負担金支払同意書) (Wordファイル: 29.0KB)
- 健康保険証 : 受療者(対象児童)※作成中の場合は保護者(受療者が加入予定の健康保険と同一であること)のもの
- 母子健康手帳
- 個人番号の記載に必要なもの(「個人番号カード」等)
必要書類ご案内チラシ
養育医療給付申請のご案内 (Excelファイル: 52.5KB)
以降は必要に応じて
- 市町村民税の課税証明書 (市で課税額が確認できない方)
- 生活保護受給世帯の証明書 (該当の方のみ必要)
- 遅延理由書(養育開始から1か月以上経って申請を行う場合)
- 継続協議書(最初の認定期間を超えて医療を受ける場合)
保護者の医療費の費用負担について
世帯の市町村民税等の課税状況に応じ、乳児の保護者の医療費の費用負担額を決定します。後日、東広島市から保護者へ納付書をお送りします。
この記事に関するお問い合わせ先
こども未来部 こども家庭課 子育て総務係
〒739-8601
東広島市西条栄町8番29号 本館2階
電話:082-420-0941
ファックス:082-424-1678
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更新日:2021年04月01日