別記様式第３号（第４条関係）

美容所開設届出事項変更届
年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
開設者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　（　　　）　　　―　　　　　
　　次のとおり美容所の開設届出事項を変更したので、美容師法第11条第２項の規定により、届け出ます。
美容所の名称		
美容所の所在地		
変更事項	事項	新	旧	
				
	雇入れ
解雇	同左年月日	氏名
（資格）	登録番号登録年月日	管理美容師修了証番号修了年月日	住所	美容師法施行規則第19条第１項第６号に規定する疾病の有無	
	雇入れ
解雇	年月日	（　　　）	県
第号
　　年　月　日	県
第号
　　年　月　日		有・無	
	雇入れ
解雇	年月日	（　　　）	県
第号
　　年　月　日	県
第号
　　年　月　日		有・無	
	雇入れ
解雇	年月日	（　　　）	県
第号
　　年　月　日	県
第号
　　年　月　日		有・無	
変更年月日	　　　　　年　　月　　日	
変更理由		
　添付書類　１　管理美容師を設置し、又は変更した場合にあっては、管理美容師資格認定講習会修了証書の写し又は修了証明書
　　　　　　２　美容師を新たに雇い入れ、又は結核若しくは感染性の皮膚疾患にり患し、若しくは治癒した場合にあっては、当該疾病の有無に関する医師の診断書
　　　　　　３　構造設備の変更の場合にあっては、変更前後の施設の平面図
　　　　　　４　美容師を新たに雇い入れた場合にあっては、美容師免許証又は美容師免許証明書の写し
　注　１　美容師を雇い入れた場合は、当該美容師の美容師免許証又は美容師免許証明書の原本の確認を受けること。
　　　２　法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名の変更の場合は、登記事項証明書の原本の確認を受けること。