別記様式第36号（第26条関係）

危険物製造所等軽微な変更工事届出書
　　　　年　　月　　日　
　東広島市長　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　―　　　　）　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
工事の期間	　　年　　月　　日 から　　　　　年　　月　　日 まで	
工事の内容		
その他必要な事項		
※受付欄	※　経過欄	
		
　備考　１　届出者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　　　２　※印欄には、記入しないこと。