変更届・体制届等について

更新日:2019年05月01日

変更届

変更届
概要

指定事業所において、名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項(※)に変更があった場合に届け出るものです。

※厚生労働省令で定める事項(地域密着型サービス)
1事業所(施設)の名称
2事業所(施設)の所在地
3事業者(開設者)の名称
4主たる事務所の所在地
5代表者の名前,生年月日,住所及び職名
6定款・寄附行為等及びその登記事項証明書・条例等(当該事業に関するものに限る。)
7事業所(施設)の建物の構造概要及び平面図
8備品(訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業に限る。)
9事業所(施設)の管理者の名前,生年月日及び住所(介護老人保健施設を除く。)
10サービス提供責任者の名前,生年月日及び住所
11運営規程
12協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関
13事業所の病院,診療所,薬局,介護老人保健施設等の種別
14入院患者又は入所者の定員
15介護老人福祉施設,介護老人保健施設,病院等との連携及び支援体制の概要
16福祉用具の保管・消毒方法(委託している場合にあっては,委託先の状況)
17併設施設の概要等
18本体施設の概要,本体施設との移動経路等
19介護支援専門員の名前及びその登録番号
20連携する訪問看護事業所の名称及び所在地

※厚生労働省令で定める事項(居宅介護支援)
1事業所(施設)の名称
2事業所(施設)の所在地
3事業者(開設者)の名称
4主たる事務所の所在地
5代表者の名前,生年月日,住所及び職名
6定款・寄附行為等及びその登記事項証明書・条例等(当該事業に関するものに限る。)
7事業所(施設)の建物の構造概要及び平面図
8事業所(施設)の管理者の名前,生年月日及び住所
9運営規程
10介護支援専門員の名前及びその登録番号

様式

地域密着型サービス変更届出届(様式第2号)(ワード:41.5KB)

居宅介護支援変更届出書(様式第2号)(ワード:17.6KB)

添付書類 添付書類一覧(変更届)(ワード:74.5KB)
備考 変更後10日以内に提出してください。

体制届

介護給付費に係る体制に変更(減算となる場合も含む)があった場合に提出するものです。

算定開始月のルール

算定月のルール

訪問・通所系

居宅介護支援

小規模多機能型居宅介護
看護小規模多機能型居宅介護
認知症対応型通所介護
地域密着型通所介護

居宅介護支援

加算

届出日が毎月15日までは翌月、

16日以降は翌々月から算定

減算

速やかに届け出ること

(事実の発生日は適用年月日)

施設・居住系 地域密着型介護老人福祉施設
認知症対応型共同生活介護(GH)
加算

届出日の翌月から算定

(届出日が月の初日の場合は当該月)

減算

速やかに届け出ること

(事実の発生日は適用年月日)

 ※施設系について、基準上は上記のとおりですが、「県の事業者管理システム」入力の都合上、毎月25日までに提出をお願いします。(算定開始は翌月から)  

必要書類

共通

体制届の様式(共通)
体制届に関する届出書 別紙2(Excelブック:54KB)
体制状況一覧表 別紙1-3(体制状況一覧表)H30新(Excelブック:249.5KB)
体制届添付書類一覧 体制届添付書類一覧(東広島版H30.4)(Excelブック:27.1KB)

サービス種類別

体制届の様式(サービス別)
サービス種類 勤務形態一覧表 サービス提供体制加算に係る届出書・確認書 その他
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 別紙7-7(定期巡回)(Excelブック:57KB) 別紙12-12(PDF:131KB)参考様式(Excelブック:176KB) 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア加算(別紙8(PDF:129.9KB)
地域密着型通所介護 別紙7-5(地密通所)(Excelブック:130.5KB) 別紙12-4(PDF:129.8KB)参考様式(Excelブック:176KB)

中重度者ケア体制加算(参考様式(Excelブック:41KB)

ADL維持等加算(別紙19(PDF:131.3KB)

認知症対応型通所介護 別紙7-2(認知通所)(Excelブック:121.5KB) 別紙12-9(PDF:129.6KB)参考様式(Excelブック:176KB)  
小規模多機能型居宅介護 別紙7-3(小規模)(Excelブック:128.5KB) 別紙12-10(PDF:130.7KB)参考様式(Excelブック:176KB) 短期利用居宅介護費について(ワード:23.5KB)
認知症対応型共同生活介護(GH) 別紙7-4(GH)(Excelブック:131.5KB) 別紙12-11(PDF:130KB)参考様式(Excelブック:176KB)

医療連携体制(参考様式(ワード:29KB)
認知症専門ケア加算(参考様式(Excelブック:33.5KB)

短期利用共同生活介護の申請について(ワード:24.6KB)

地域密着型介護老人福祉施設(地密特養) 別紙7-6(特養)(Excelブック:126.5KB) 別紙12-6(PDF:133.2KB)参考様式(Excelブック:176KB)

日常生活継続支援加算(参考様式(Excelブック:34KB)
夜勤職員配置加算(参考様式(Excelブック:34.5KB)
認知症専門ケア加算(参考様式(Excelブック:33.5KB)

看護体制加算(別紙9-3(PDF:128.9KB)

看取り看護体制(別紙9-4(PDF:129.6KB)

栄養マネジメント(別紙11(PDF:129.9KB)

配置医師緊急時対応加算(別紙21(PDF:129.9KB)

介護ロボット導入による夜勤職員配置加算(別紙22(PDF:129KB)

看護小規模多機能型居宅介護 別紙7-3(看多機)(Excelブック:128.5KB) 別紙12-13(PDF:130.8KB)参考様式(Excelブック:176KB)

訪問看護体制(別紙8-3(PDF:131.3KB)
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制(別紙8(PDF:129.9KB)

短期利用居宅介護費について(ワード:23.5KB)

居宅介護支援 様式7-1(居宅)(Excelブック:39KB)  

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算(別紙10-2(PDF:132.5KB)

特定事業所加算に係る確認書(別紙13ー3)(Excelブック:95KB)

その他

割引率の設定について
割引率の設定について 別紙5-2(PDF:128.8KB)

廃止届・休止届・再開届

 

廃止・休止・再開届出について
概要 事業所の廃止・休止・再開をする場合に届け出るものです。
様式

廃止・休止届出書(別記様式第3号の2)(ワード:39KB)

再開届出書(別記様式第3号)(ワード:36.5KB)(ワード:38KB)

添付書類

再開届:

・自主点検表兼現地調査確認調査票

・勤務形態一覧表

・変更届(添付書類は変更事項によって、該当の書類を添付)

備考

廃止・休止の場合は1か月前までに届け出てください。

再開の場合は再開から10日以内に届け出てください。

 

この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 介護保険課 介護給付係
〒739-8601
東広島市西条栄町8番29号 本館2階
電話:082-420-0937
ファックス:082-422-6851
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体制届,変更届,休止届,廃止届,辞退届,加算