介護サービス費の償還払い申請について

更新日:2019年05月01日

介護(介護予防)サービス費の償還払い申請について

必要なもの

  1. 介護(介護予防)サービス費支給申請書…サービス提供月ごとに作成
  2. 領収書(原本)…利用者が10割負担したことが分かるもの
  3. サービス提供証明書…事業所印(代表者印)を押印したもの
    システムの都合上、給付費明細書しか出せない場合は、「給付費明細書」に二重線を引いたうえで「サービス提供証明書」と記載して提出してください。
  4. 居宅介護支援等が行われた事を証明するもの 居宅介護(介護予防)サービス計画費の場合
    ・居宅サービス計画書(第1表)又は介護予防サービス・支援計画書
    ・サービス担当者会議の要点(第4表)
    ・居宅介護支援経過(第5表)又は介護予防支援経過記録
    ・サービス利用票(兼居宅サービス計画)(第6表)

介護(介護予防)サービス費支給申請書

サービス提供証明書

サービス提供証明書様式

居宅サービス・地域密着型サービス(ワード:167KB)

(訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護・複合型サービス)

介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス(ワード:159.5KB)

(介護予防訪問介護・介護予防訪問入浴介護・介護予防訪問看護・介護予防訪問リハ・介護予防居宅療養管理指導・介護予防通所介護・介護予防通所リハ・介護予防福祉用具貸与・介護予防認知症対応型通所介護・介護予防小規模多機能型居宅介護)

短期入所生活介護(ワード:146.5KB)

介護予防短期入所生活介護(ワード:146.5KB)

介護老人保健施設における短期入所療養介護(ワード:140KB)

介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護(ワード:139.5KB)

介護医療院における短期入所療養介護(ワード:140KB)

介護医療院における介護予防短期入所療養介護(ワード:140KB)

病院・診療所における短期入所療養介護(ワード:163.5KB)

病院・診療所における介護予防短期入所療養介護(ワード:163.5KB)

認知症対応型共同生活介護(短期利用以外)(ワード:117.5KB)

介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用以外)(ワード:116.5KB)

特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護(ワード:124KB)

介護予防特定施設入居者生活介護(ワード:123KB)

認知症対応型共同生活介護(短期利用)(ワード:114.5KB)

介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用)(ワード:114.5KB)

特定施設入居者生活介護(短期利用)・地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用)(ワード:115.5KB)

居宅介護支援(ワード:142KB)

介護予防支援(ワード:141.5KB)

介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(ワード:153.5KB)

介護保険施設サービス(ワード:147KB)

介護医療院サービス(ワード:147KB)

介護療養施設サービス(ワード:166KB)

 

この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 介護保険課 介護給付係
〒739-8601
東広島市西条栄町8番29号 本館2階
電話:082-420-0937
ファックス:082-422-6851
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