変更届・体制届について

更新日:2019年05月01日

変更届について

(従前相当訪問介護・従前相当通所介護・通所型サービスA)

提出期限
届出書の提出期限 変更後10日以内に東広島市に提出

指定事業所において、名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があった場合に変更届を提出してください。

  1. 事業所(施設)の名称
  2. 事業所(施設)の所在地
  3. 事業所(開設者)の名称
  4. 主たる事務所の所在地
  5. 代表者の名前、住所及び職名
  6. 申請者の登記事項証明書・条例等(当該事業に関するものに限る。)
  7. 事業所(施設)の建物の構造概要及び平面図
  8. 事業所(施設)の管理者の名前、生年月日、及び、住所
  9. 運営規定(職種別の人員の変更等)
  10. サービス提供責任者の名前、生年月日及び住所(第1号訪問事業所のみ)
  11. 備品
  12. その他

 

届出書様式等

参考様式一式

体制届について

(従前相当訪問介護・従前相当通所介護・通所型サービスA)

加算・減算
加算

届出日が毎月15日までは翌月、16日以降は翌々月から算定
(加算に係る要件を満たさなくなった場合も加算を廃止する旨を速やかに届け出てください。)

減算 対象となった場合は、速やかに届け出ること
提出先 東広島市 地域包括ケア推進課

 

届出書様式等

添付書類様式

注意:添付資料で勤務形態一覧表が必要な場合は、算定月分(加算の算定の開始月)を添付してください。

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部 地域包括ケア推進課 包括ケア推進係
〒739-8601
東広島市西条栄町8番29号 本館2階
電話:082-420-0984
ファックス:082-426-3117
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