介護予防支援及び第1号介護予防支援業務委託

更新日：2020年04月01日

東広島市より委託を受けて実施した、介護予防支援及び第1号介護予防支援業務の請求及び報告の際に必要な様式を掲載しています。

介護予防支援業務委託関係様式

請求書 様式

介護予防支援業務に係る請求書 (Excelファイル: 42.0KB)

介護予防支援業務に係る請求書 (PDFファイル: 73.6KB)

第1号介護予防支援業務係る請求書 (Excelファイル: 42.0KB)

第1号介護予防支援業務係る請求書 (PDFファイル: 74.2KB)

業務報告書

介護予防支援業務報告書 (Excelファイル: 47.0KB)

介護予防支援業務報告書 (PDFファイル: 407.8KB)

第1号介護予防支援業務報告書 (Excelファイル: 47.0KB)

第1号介護予防支援業務報告書 (PDFファイル: 407.5KB)

加算確認票

介護予防支援業務に係る加算確認票 (Wordファイル: 39.5KB)

介護予防支援業務に係る加算確認票 (PDFファイル: 414.9KB)

第1号介護予防支援業務に係る加算確認票 (Wordファイル: 39.5KB)

第1号介護予防支援業務に係る加算確認票 (PDFファイル: 418.3KB)

委任状

委任状（使用印鑑届兼） (Wordファイル: 36.5KB)

委任状（使用印鑑届兼） (PDFファイル: 190.0KB)

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部　地域包括ケア推進課　地域支援係
〒739-8601
東広島市西条栄町8番29号 本館2階
電話：082-420-0984
ファックス：082-426-3117
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