記載例

別記様式第１３号（第１１条関係）
納税管理人（設定・変更・廃止）	申告書
承認申請書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　東広島市長　様

✓

税目	□市民税　□固定資産税　□鉱産税　□特別土地保有税　	

✓

上記税目に関する一切の事項を処理させるため、東広島市税条例第２５条・第６４条・第１０６条

✓

第１３２条の規定により、次のとおり納税管理人を（□設定・□変更・□廃止）したので届け出ます。
□　納税管理人の設定届
納税義務者	右のとおり納税管理人を設定しました。	納税管理人	納税管理人となることを承諾しました。	
	住所　東広島市西条栄町８番２９号

氏名　東広　花子　  　　　　　　　
電話番号　082-422-2111
個人番号又は法人番号　　　　　　		住所　広島市中区基町１０－５２

氏名　東広　太郎　　　　　　　　
電話番号　082-228-2111	
		1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1			

個人番号は右詰めで記入

□　納税管理人の変更届
納税義務者	次のとおり納税管理人を変更しました。	
	住所　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 	
	個人番号又は法人番号															
（新）納税管理人	廃止する納税管理人	
納税管理人となることについて承諾しました。	住所　

氏名　	
住所　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 　 
電話番号　		
□　納税管理人の廃止届
納税義務者	右の納税管理人を廃止しました。	廃止する納税管理人	
	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　 　
個人番号又は法人番号	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　	
													
提出する方が
・納税義務者と同一世帯の場合
⇒チェック不要
・納税義務者と同一世帯でない納税管理人の場合
⇒下段にチェック
・納税義務者と同一世帯でも納税管理人でもない場合
⇒上段にチェックし、住所と氏名を記入

	
納税義務者と同一世帯でない方が代理で提出する場合は次を記入して下さい。	
□	納税義務者は下記の者を代理人と認め提出を委任します。	
代理人氏名	代理人住所	
		
納税管理人が代理で提出する場合は、次の□にチェックをして下さい。	
□	
✓

納税義務者は上記の者を代理人と認め提出を委任します。	

※市記入欄
処理事項	義務者コード	市税異動	土地異動	家屋異動	土地保有税	照合	口座	ﾌｧｲﾘﾝｸﾞ	
	新																
	旧																

届出人の本人確認	写真付き官公署発行書類
(１点)	□免許証　□パスポート　□在留カード　□手帳（　　　　　　　　）
□社員証・学生証<氏名・生年月日又は住所あり>　
□その他（　　　　　　　　　　）	
	顔写真がない身分証明書
(２点)	□保険証　□年金手帳
□官公署発行書類<氏名・生年月日又は住所あり>(          )
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
納税義務者の
番号確認	番号確認方法	□通知カード □個人番号カード　□住民票   
□システム（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
委任の確認	委任方法	□委任不要　□委任欄　□委任状添付　
□法定代理人（　　　　　　　　　　）