別記様式第１号（第５条関係）

　　　　年度東広島市地域づくり推進交付金交付申請書（基本項目）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　年度東広島市地域づくり推進交付金を受けたいので、東広島市地域づくり推進交付金交付規則第５条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　交付申請額　　金　　　　　　　　　　　円

２　交付申請額の内訳
区分	交付申請額（円）	備考	
１　均等割	８３２,０００		
２　世帯割		基準世帯数(      )世帯×
１,１８０円	
３　過疎地域自立促進特別加算			
４　拠点加算			
５　避難行動要支援者避難支援プラン策定加算			
６　協働活動割		（            ）円×交付率（     　）％	
計		１,０００円未満の端数は、切り捨てる。	

３　添付書類
　(1)  事業計画書（別記様式第２号）
　(2)　収支予算書(別記様式第３号)
　(3)　まちづくり計画
　(4)　その他市長が必要と認める書類