別記様式第４号（第５条関係）

　　　　年度東広島市地域づくり推進交付金交付申請書（地域選択項目）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　年度東広島市地域づくり推進交付金を受けたいので、東広島市地域づくり推進交付金交付規則第５条第２項の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　交付申請額　　金　　　　　　　　　　　円

２　交付申請額の内訳
事　業　名	交付申請額（円）	備　考	

			
			
計		１,０００円未満の端数は、切り捨てる。	

３　添付書類
　(1) 地域選択事業計画書（別記様式第５号）
 (2) その他市長が必要と認める書類