別記様式第１号（第２条関係）
特定建築物使用・該当届
　　年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　（　　　）　　　―　　　　　
　　次のとおり特定建築物　　ので、建築物における衛生的環境の確保に関する法律第５条（第１項・第２項）の規定により、届け出ます。
特定建築物の名称		
特定建築物の所在場所		
特定建築物所有者等	所有者	住所

氏名
（法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）	
	所有者以外に当該特定建築物の全部の管理について権原を有する者があるときは、当該権原を有する者	住所

氏名
（法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）	
特定建築物維持管理権原者	住所
氏名
（法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）	
建築物環境衛生管理技術者	住所		
	氏名		
	免状番号		
	専任・兼任の別	専任・兼任	
	兼任特定建築物の名称及び所在場所		
使用開始・該当年月日	　　　年　　　月　　　日	
特定建築物の用途	特定用途	興行場、百貨店、集会場、図書館、博物館、美術館、遊技場、店舗、事務所、学校、研修所、旅館	
	特定用途以外の用途		
特定用途部分の延べ面積	用途別					計	
	面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	

階数別の床面積、居室数及び用途　　　	区分
階数	床面積	居室数	用途	備考	

							

							

							

	空気調和設備又は機械換気設備　　　　	機器名	型式
（方式）	性能	台数	設置場所	加湿装置	冷却塔	

特定建築物の構造設備の概要									
									
		各室への空気等の供給方法及び調節方法		
	給水設備	水源の種別		月最大使用量		
		区分
設備名	容量	能力	個数	設置場所	
		受水槽					
		高架水槽					
		ポンプ					
		滅菌機					
		給湯設備	　中央式　・　局所式　・　なし	
	雑用水設備	水源の種別		月最大使用量		
		区分
設備名	容量	能力	個数	設置場所	
		受水槽					
		高架水槽					
		ポンプ					
	汚水処理設備	区分
設備名	容量	能力	個数	設置場所	
		浄化槽					
		排水槽					
		排水方法		
	清掃関係設備	ダストシュート	（　　）か所、容量（　　　）、設置場所（　　 　　）	
		汚物集積所	（　　）か所、容量（　　　）、設置場所（　　 　　）	
		焼却炉	（　　）か所、能力（　　　）、設置場所（　　 　　）	
　添付書類　１　特定建築物の平面図及び断面図（空気調和、給排水等の維持管理に関する設備の配置及び系統を明らかにした図面を含む。）
　　　　　　２　建築物環境衛生管理技術者免状の写し
　　　　　　３　特定建築物の所有者以外に当該特定建築物の全部の管理について権原を有する者がある場合は、当該者が当該権原を有することを証する書類
　　　　　　４　特定建築物の所有者以外に特定建築物維持管理権原者がある場合（前項に掲げる場合を除く。）は、当該者が当該権原を有することを証する書類
　注　１　不用な文字は、消すこと。
　　　２　「特定建築物所有者等」の欄には、共有又は区分所有に係る特定建築物の場合にあっては、当該共有者又は区分所有者の氏名及び住所を連記すること。
　　　３　「特定建築物維持管理権原者」の欄には、特定建築物維持管理権原者が複数存在する場合にあっては、すべての特定建築物維持管理権原者の氏名及び住所を記載すること。