別記様式第8号(第6条関係)

浄化槽技術管理者変更報告書
　　　　年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
管理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　（　　　）　　　―　　　　　
　　浄化槽法第10条の２第２項の規定により、浄化槽の技術管理者の変更について、次のとおり報告します。
浄化槽の種類	型式		規模	人槽	
設置場所		
設置の届出
建築確認	年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
技術管理者	変更前		
	変更後		
変更年月日	　　　　　　年　　　月　　　日