別記様式第５号（第３条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地、名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）　　　－　　　　

浄化槽設置届出事項変更届出書

　浄化槽の設置等について届け出た事項を変更したいので、東広島市浄化槽法施行細則第３条の規定により次のとおり届け出ます。
１　設置等の届出年月日	　　　　年　　月　　日	
２　設置場所の地名地番		
３　変更の内容	変更前	

	変更後	

４　変更の理由	

※　事務処理欄
（記入しないでください。）	整理番号：
届出年月日：　　　　年　　月　　日	
備考　１　１及び２の欄は、浄化槽設置届出書に記入した内容を記入してください。
　　　２　３及び４の欄に記入しきれない場合は、別途資料を添付してください。	受付欄	

	
　注　この届出書は、当該変更に係る工事の着手前に提出してください。