別記様式第３号（第２条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　御中

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者　住　　所　〒　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）　　　－　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人その他の団体の場合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当部署の名称

浄化槽法定検査依頼書

　浄化槽法（昭和５８年法律第４３号）第７条第１項の規定により、次のとおり浄化槽の水質検査を依頼します。

使用開始予定年月日　　　　　年　　月　　日
氏名又は名称	設置場所	人　槽	区　分	建物の用途	備　　考	
						
設置場所の付近見取図（付近に目標となるような建物があれば、記入してください。）