別記様式第7号(第5条関係)

浄化槽使用開始報告書
　　　　年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
管理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　（　　　）　　　―　　　　　
　　浄化槽法第10条の２第１項の規定により、浄化槽の使用開始について、次のとおり報告します。
浄化槽の種類	型式		規模	人槽	
設置場所		
設置の届出
建築確認	年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
使用開始年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
技術管理者氏名又は浄化槽保守点検業者