別記様式第６号（第４条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）　　　－　　　　

浄化槽設置等の取りやめ届出書

　浄化槽の設置等を取りやめたいので、東広島市浄化槽法施行細則第４条の規定により次のとおり届け出ます。
１　設置等の届出年月日	　　　　年　　月　　日	
２　設置場所の地名地番		
３　取りやめ年月日	　　　　年　　月　　日	
４　取りやめの理由		
５　浄化槽の設置等に係る工事を行う予定だった業者の名称		
※　事務処理欄
　（記入しないでください。）	整理番号：
届出年月日：　　　　年　　月　　日	
　備考　１　１及び２の欄は、浄化槽設置届出書に記入した内容を記入してください。
　　　　２　４の欄に記入しきれない場合は、別途資料を添付してください。
　添付書類　受理済みの届出書の写し