別記様式第２号（第３条関係）
特定建築物届出事項変更・非該当届
　　年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　（　　　）　　　―　　　　　
　　次のとおり特定建築物　　ので、建築物における衛生的環境の確保に関する法律第５条第３項の規定により、届け出ます。
特定建築物の名称		
特定建築物の所在場所		
変更した事項	変更前	変更後	
			
変更又は非該当の理由		
変更非該当	年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　添付書類　１　構造設備の変更の場合にあっては、変更前後の関係図面
　　　　　　２　建築物環境衛生管理技術者の異動の場合にあっては、建築物環境衛生管理技術者免状の写し
　　　　　　３　特定建築物の所有者以外に当該特定建築物の全部の管理について権原を有する者がある場合の当該者の変更のときにあっては、変更後の当該者が当該権原を有することを証する書類
　　　　　　４　特定建築物の所有者以外に特定建築物維持管理権原者がある場合（前項に掲げる場合を除く。）の当該者の変更のときにあっては、変更後の当該者が当該権原を有することを証する書類
　注　不用な文字は、消すこと。