別記様式第３号（第４条関係）

登録申請書
　　　　年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　（　　　）　　　―　　　　　
　　建築物における衛生的環境の確保に関する法律第12条の２第１項の規定による登録を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
登録を受けようとする事業の区分	　１　建築物清掃業
　２　建築物空気環境測定業
　３　建築物空気調和用ダクト清掃業
　４　建築物飲料水水質検査業
　５　建築物飲料水貯水槽清掃業
　６　建築物排水管清掃業
　７　建築物ねずみ昆虫等防除業
　８　建築物環境衛生総合管理業	
営業所の所在地及び名称	所在地		
	名称		
営業所の責任者の氏名		
　添付書類　１　営業所の見取図等を記載した図面
　　　　　　２　申請者が個人である場合は、その住民票の写し
　　　　　　３　申請者が法人である場合は、その定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書