別記様式第４号（第５条関係）

変更届出書
　　年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　（　　　）　　　―　　　　　
　　建築物における衛生的環境の確保に関する法律第12条の２第１項の登録に係る事項に次のとおり変更があったので、建築物における衛生的環境の確保に関する法律施行規則第33条第１項の規定により、届け出ます。
登録を受けた事業の区分	　１　建築物清掃業
　２　建築物空気環境測定業
　３　建築物空気調和用ダクト清掃業
　４　建築物飲料水水質検査業
　５　建築物飲料水貯水槽清掃業
　６　建築物排水管清掃業
　７　建築物ねずみ昆虫等防除業
　８　建築物環境衛生総合管理業	
登録年月日及び登録番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　号	
営業所の名称及び所在地		
変更年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
変更事項	変更前	変更後	
			
　添付書類　事業の用に供する主要な機械器具その他の設備、監督者等に係る変更の場合にあっては、変更事項を証する書類