別記様式第１号（第４条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

東広島市二酸化炭素排出抑制対策事業補助金交付申請書

　　　　　年度において、東広島市二酸化炭素排出抑制対策事業補助金の交付を受けたいので、東広島市二酸化炭素排出抑制対策事業補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　補助事業等の名称　
２　補助事業等の目的及び内容
　(1) 目的　

　(2) 内容　ア　住宅用太陽光発電設備　　イ　事業所用太陽光発電設備
ウ　事業所用蓄電池設備　　　エ　事業所用高効率空調設備
オ　事業所用高効率照明設備
３　補助事業等の予定実施期間
　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
４　交付申請額
　　金　　　　　　　　　円
５　添付書類
　(1) 事業計画書
　(2) 収支計画書
　(3) 誓約書
　(4) 太陽光発電設備等（以下「補助対象設備」という。）の設置に要する費用の内訳が明記されている工事請負契約書又は売買契約書の写し
　(5) 補助対象設備の形状、規格等の仕様を説明する書類
　(6) 補助対象設備を設置する場所の図面及び現況を示す写真
(7) 市税（その延滞金を含む。以下同じ。）の滞納がないことを証する書類
(8) 一般財団法人省エネルギーセンター又は市が実施するエネルギーの消費量の削減、非化石エネルギー源の活用その他のエネルギーの利用による環境への負荷の低減に関する情報の提供、助言、提案等（以下「省エネ最適化診断等」という。）が行われる事業を利用した場合にあっては、当該省エネ最適化診断等の内容を明らかにする書類
　(9) その他市長が必要と認める書類

注１　「収支計画書」は、補助事業等を対象としたものであること。