別記様式第１２号（第１６条、第１７条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

補助金等交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け指令東広環第　　　号で交付額の確定を受けた　　　年度二酸化炭素排出抑制対策事業補助金等について、東広島市補助金等交付規則第１６条第２項（第１７条第２項）の規定により、次のとおり請求します。

　補助金等請求額　　金　　　　　　　　円

交付決定額	受領済額①	今回請求額②	①及び②の合計額	
円	０円	円	円