別記様式第３号（第４条関係）

美容所開設届出事項変更届
年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
開設者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　（　　　）　　　―　　　　　
　　次のとおり美容所の開設届出事項を変更したので、美容師法第11条第２項の規定により、届け出ます。
美容所の名称		
美容所の所在地		
変更事項	事項	新	旧	
				
	雇入れ
解雇	同左年月日	氏名
（資格）	登録番号登録年月日	管理美容師修了証番号修了年月日	住所	美容師法施行規則第19条第１項第６号に規定する疾病の有無	
	雇入れ
解雇	年月日	（　　　）	県
第号
　　年　月　日	県
第号
　　年　月　日		有・無	
	雇入れ
解雇	年月日	（　　　）	県
第号
　　年　月　日	県
第号
　　年　月　日		有・無	
	雇入れ
解雇	年月日	（　　　）	県
第号
　　年　月　日	県
第号
　　年　月　日		有・無	
変更年月日	　　　　　年　　月　　日	
変更理由		
　添付書類　１　美容師を新たに雇い入れた場合にあっては、美容師免許証又は美容師免許証明書の写し
　　　　　　２　管理美容師を設置し、又は変更した場合にあっては、管理美容師資格認定講習会修了証書の写し又は修了証明書
　　　　　　３　法人の主たる事務所の所在地、名称又は代表者の変更の場合にあっては、登記事項証明書
　　　　　　４　美容師を新たに雇い入れ、又は結核若しくは感染性の皮膚疾患にり患し、若しくは治癒した場合にあっては、当該疾病の有無に関する医師の診断書
　　　　　　５　構造設備の変更の場合にあっては、変更前後の美容所の平面図