別記様式第５号（第６条関係）
美容所開設者承継届（譲渡）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（譲受人）氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日生　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地、名称及び代表者の氏名　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　（　　　）　　　－　　　　

次のとおり美容所の開設者の地位を承継したので、美容師法第１２条の２第２項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
承継した美容所	名称		
	所在地		
	確認番号及び
確認年月日	指令　　　　第　　　号　　　　　年　　　月　　　日	
営業の
譲渡人	氏名
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）		
	住所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）		
譲渡の年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類　１　営業の譲渡が行われたことを証する書類
２　届出者が法人の場合にあっては、法人の登記事項証明書
３　届出者が外国人の場合にあっては、住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第３０条の４５に規定する国籍等を記載したものに限る。）