別記様式第１号（第２条関係）

（表）
美容所開設届
年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
開設者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　（　　　）　　　―　　　　　
　　次のとおり美容所を開設するので、美容師法第11条第１項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
美容所の名称		
美容所の所在地	電話番号　（　　　）　　　―　　　　　
※　記入に当たっては、東広島市情報公開条例（平成15年東広島市条例第31号）の規定に基づき、情報の公開の対象となることに留意すること。　　　　　　　　　　　　	
開設者	住所		
	氏名		
管理美容師	住所		
	氏名		修了証番号及び修了年月日	県　第　　　号
年　　月　　日	
美容師	氏名					
	登録番号及び登録年月日	県
第号
年　月　日	県
第号
年　月　日	県
第号
年　月　日	県
第号
年　月　日	
	美容師法施行規則第19条第１項第６号に規定する疾病の有無　　　	有　・　無	有　・　無	有　・　無	有　・　無	
美容師以外の従業員	氏名					
						
開設予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
理容所の名称
（美容師法施行規則第19条第１項第８号に該当する場合）		
理容所の開設予定年月日
（美容師法施行規則第19条第１項第９号に該当する場合）		
　添付書類　１　美容所の付近の見取図及び美容所の平面図
　　　　　　２　美容師につき、結核又は感染性の皮膚疾患の有無に関する医師の診断書及び美容師免許証又は美容師免許証明書の写し
　　　　　　３　管理美容師資格認定講習会修了証書の写し又は修了証明書
　　　　　　４　法人が開設者となる場合にあっては、登記事項証明書
　　　　　　５　外国人が開設者となる場合にあっては、住民票の写し（住民基本台帳法第30条の45に規定する国籍等を記載したものに限る。）
　注　１　移動美容車にあっては、「美容所の所在地」欄には車両の車庫の場所を記入すること。
　　　２　該当する項目の□欄にチェックをすること。

（裏）
　美容所の概要
構造	建物の構造	　　　　　　　　　造　　　　　　階建	
	天井の防塵構造	□　有　　　　　　　　　　　□　無	
	面積	全体面積　　　　　　　㎡
（作業場面積　　　　㎡、待合所面積　　　　㎡）	
	床の材質		
設備	照明装置	□　蛍光灯　　　　個　　　　□　電灯　　　　個	
	換気装置	□　自然換気　　　　　　　　□　機械換気	
	腰板の材質		
	美容用いす数	ドライヤー		スチーマー		
		美容用いす		セット台		
	手指・器具洗浄用洗場	台　　　　　　　　　　　　	
	洗髪用洗場	台　　　　　　　　　　　　	
	未消毒器具格納設備	個	既消毒器具格納設備	個	
	ふた付き汚物箱	個	ふた付き毛髪箱	個	
	消毒設備	□　煮沸消毒器
□　薬物消毒器　 □　エタノール
　　　　　　　　 □　次亜塩素酸ナトリウム
　　　　　　　　 □　（　　　　　　　　　　　）
□　紫外線消毒器　　　　□　蒸気消毒器	
	作業に要する器具・布片の数		
移動美容車	車両番号又は登録番号		
	営業区域