別記様式第９号（第７条関係）

感染性の疾病り患届
年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
営業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
　　次のとおりクリーニング業務従事者の感染性の疾病について、東広島市クリーニング業法施行規則第７条の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
従事者	氏名		
	住所		
従事するクリーニング所	名称		
	所在地		
疾病の種別	□結核　　　　□感染性の皮膚疾患	
　添付書類　診断書
　注　該当する事項の□欄にチェックをすること。