別記様式第１号（第４条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

東広島市脱炭素先行地域づくり事業補助金交付申請書

　　　　　　年度において、東広島市脱炭素先行地域づくり事業補助金の交付を受けたいので、東広島市脱炭素先行地域づくり策事業補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　補助事業等の目的及び内容
　(1) 目的　

　(2) 内容　
ア　事業所用（独立型）太陽光発電設備　イ　事業所用（独立型）高効率空調設備
ウ　事業所用（独立型）高効率照明設備　エ　事業所用（複合型）太陽光発電設備
オ　事業所用（複合型）高効率空調設備　カ　事業所用（複合型）高効率照明設備
キ　集合住宅一括給電 太陽光発電設備 　ク　集合住宅一括給電 蓄電池設備
ケ　集合住宅一括給電 高効率空調設備 　コ　集合住宅一括給電 高効率照明設備
サ　住宅用 太陽光発電設備　　　　　 　シ　住宅用 蓄電池設備

　(3) 設備の設置場所
　　　建物名　
　　　住　　所　
　　　受益者名　
　　　建物所有者名　

２　補助事業等の予定実施期間
　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

３　交付申請額
　　金　　　　　　　　　　　　円

４　添付書類
　(1) 事業計画書
　(2) 収支計画書
　(3) 誓約書
　(4) 太陽光発電設備等（以下「補助対象設備」という。）の設置に要する費用の内訳が明記されている工事請負契約書又は売買契約書の写し
　(5) 補助対象設備の形状、規格等の仕様を説明する書類
　(6) 補助対象設備を設置する場所の図面及び現況を示す写真
(7) 市税（その延滞金を含む。以下同じ。）の滞納がないことを証する書類
(8) 事業者にあっては、当該事業者の登記事項証明書又は個人事業の開業・廃業等届出書（所得税法（昭和４０年法律第３３号）第２２９条に規定する届出書をいう。）の写し
(9) 当該事業者の登記事項証明書又は個人事業の開業・廃業等届出書（所得税法（昭和４０年法律第３３号）第２２９条に規定する届出書をいう。））の写し、その他これらに準ずる書類
(10) PPA方式またはリース方式により事業実施する場合にあっては、PPA事業者またはリース事業者に対して補助金が交付された上で、補助金額相当分がサービス料金から控除されていること及び本事業により導入した設備等について法定耐用年数期間満了するまで継続的に使用するために必要な措置等を証明できる書類。
　(11) その他市長が必要と認める書類

注１　「収支計画書」は、補助事業等を対象としたものであること。