別記様式第１号（第２条関係）

（表）
興行場営業許可申請書
年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　（　　　）　　　―　　　　　
　　次のとおり興行場の営業の許可を受けたいので、興行場法第２条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
営業施設の名称		
営業施設の所在地	郵便番号	電話番号　（　　　）　　　―　　　	
興行場の形態	□常設営業	□屋内
□屋外	映画・演劇・音楽・スポーツ・演芸観せ物・その他（　　　　　　　）	
	□季節的営業			
	□一時的営業			
季節的又は一時的に仮設して営業する場合の興行期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
（　　　　日間）	
工事しゅん工予定日	年　　月　　日	建築確認検査済日	年　　月　　日	

（裏）
　営業施設の構造設備
敷地面積	㎡	建築面積	㎡	
建築階数	階建
(興行場部分　　　階)	観覧室延べ床面積	㎡	
便所	か所	喫煙室の数	か所	
観覧席	定員数	いす席　　 　　　人	座席　　 　　　人	立見席　　　　　人	
	占有面積	㎡／人	㎡／人	㎡／人	
換気設備	空気調和設備・機械換気設備・その他（　　　　　　　　　　）	
使用水の種類	上水道・地下水
その他（　　　　　　　　　）	貯水槽	有　・　無	
備考		
　添付書類　１　施設の配置図及び平面図
　　　　　　２　施設の敷地の周囲おおむね100メートル以内の見取図
　　　　　　３　換気設備の大要及び略図
　　　　　　４　法人にあっては、定款又は寄附行為の写し
　注　欄内に記入できない場合は、別紙とすること。