別記様式第５号（第５条関係）
興行場営業承継届（譲渡）

　　　　年　　月　　日　

　東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地、名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　（　　　）　　　－　　　　

次のとおり興行場の営業者の地位を承継したので、興行場法第２条の２第２項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
承継した
営業施設	名称		
	所在地		
	許可番号及び
許可年月日	　指令　　　　　第　　　号　　　　　年　　　月　　　日	
営業の
譲渡人	氏名		
	住所		
	電話番号		
譲渡の年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類　１　営業の譲渡が行われたことを証する書類
２　届出人が法人の場合にあっては、定款又は寄附行為の写し