別記様式第６号（第５条関係）

興行場営業承継届（相続）
年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日生　　
電話番号　（　　　）　　　　―　　　　　
被相続人との続柄　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり興行場の営業者の地位を承継したので、興行場法第２条の２第２項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
承継した営業施設	名称		
	所在地		
	許可番号及び許可年月日	指令　　　　　第　　　号　　　　　年　　月　　日	
被相続人	氏名		
	住所		
相続開始の年月日	　　　　　年　　月　　日	
　添付書類　１　戸籍謄本又は不動産登記規則（平成17年法務省令第18号）第247条第５項の規定により交付を受けた同条第１項に規定する法定相続情報一覧図の写し
　　　　　　２　相続人が２人以上ある場合において、その全員の同意により営業者の地位を承継すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書