別記様式第10号（第６条関係）

公衆浴場営業承継届（合併・分割）
　　　　年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
届出者　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　）　　　―　　　　　
　　次のとおり公衆浴場の営業者の地位を承継したので、公衆浴場法第２条の２第２項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
承継した営業施設	名称		
	所在地		
	許可番号及び許可年月日	指令　　　　第　　　号　　　　　年　　月　　日	
	営業の種別		
合併により消滅した法人又は分割前の法人	名称		
	代表者氏名		
	主たる事務所の所在地		
合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該浴場業を承継する法人　　　　	名称		
	代表者氏名		
	主たる事務所の所在地	郵便番号
　　　　　　電話番号　（　　　）　　　―	
合併又は分割の年月日	　　　　　年　　月　　日	
　添付書類　合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該浴場業を承継する法人の定款又は寄附行為の写し