別記様式第１号（第２条関係）

（表）
公衆浴場営業許可申請書
年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　　月　　日生　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　（　　　）　　　―　　　　　
　　次のとおり公衆浴場の営業の許可を受けたいので、公衆浴場法第２条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
営業施設の名称		
営業施設の所在地	郵便番号
電話番号（　　　）　　　―　　　　	
営業の種別	□一般公衆浴場　　 □その他の公衆浴場（　　　　 　　　　）	
衛生管理責任者氏名		
直近公衆浴場の名称		直近距離	ｍ	
工事しゅん工予定日	年　　月　　日	予想利用者数	人／日	
　添付書類　１　施設の配置図及び平面図
　　　　　　２　浴槽の構造の大要及び略図
　　　　　　３　サウナ等の入浴設備を設ける場合は、当該入浴設備の構造、機能等を明らかにした図面等
　　　　　　４　設置しようとする公衆浴場の付近の見取図
　　　　　　５　設置しようとする公衆浴場の本屋と近接の既設の公衆浴場の本屋とを結ぶ線の長さを明示した図面
　　　　　　６　法人にあっては、定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書
　注　欄内に記入できない場合は、別紙とすること。

（裏）
　営業施設の構造設備
建物の構造	　　　　　　　造　　　　階建（公衆浴場部分　　　階）	
原水の種類	水道水、地下水、温泉水、その他（　　　）	貯水槽	有・無	
貯湯槽の有無	有	基数	基	容量	ｍ3	設定温度	℃	
	無		
温泉、薬湯等の有無	有	種類		
		成分		
		用法、用量及び効能		
	無		
脱衣場	男女別	男	女	
	面積	㎡	㎡	
	脱衣箱及び錠の有無	人分（錠の有・無）	人分（錠の有・無）	
浴室	洗い場の面積	㎡	㎡	
	浴槽の数	屋内	か所	屋内	か所	
		屋外	か所	屋外	か所	
	浴槽	面積	㎡	㎡	
		深さ	㎝	㎝	
		縁の高さ	㎝	㎝	
		気泡発生装置等	有　・　無	有　・　無	
	循環ろ過装置	循環ろ過装置の設置	有	男女で１系列　　・　　男女別で２系列	
				合計系列数：　　　　　系列	
			無		
		連日使用型循環浴槽数	　　　　　　　　　　　　　か所
換水頻度：（　　　　）日に１回	
		ろ過器	有	能力	ｍ3／時	有	能力	ｍ3／時	
				ろ材			ろ材		
			無			無			
		集毛器	有　・　無	有　・　無	
	消毒装置	消毒方法		消毒方法		
		使用薬剤		使用薬剤		
		注入場所		注入場所		
		注入方法	自動　・　手動	注入方法	自動　・　手動	
	その他	打たせ湯	有	使用水		有	使用水		
			無			無			
		シャワー設備	有	使用水		有	使用水		
			無			無			
		オーバーフロー回収槽	有　・　無	有　・　無	
	サウナ	サウナ室	有　・　無	有　・　無	
		岩盤浴	ベッド数		ベッド数		
		附属設備	温度計・湿度計・非常用ブザー・その他（　　　　　　　　）　　	温度計・湿度計・非常用ブザー・その他（　　　　　　　　）　　	
個室営業	個室面積	㎡	㎡	
	脱衣場面積	㎡	㎡	
便所	有（　　　か所）　・　無	有（　　　か所）　・　無	
履物置場	人分	人分	
備考