別記様式第５号（第５条関係）

クリーニング所等廃止届
年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
営業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
　　次のとおりクリーニング所又は無店舗取次店の営業を廃止したので、クリーニング業法第５条第３項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
クリーニング所又は無店舗取次店の名称		
クリーニング所の所在地又は車両の保管場所		
廃止年月日	　　　　　年　　月　　日	
廃止の理由		
　添付書類　確認証