別記様式第４号（第４条関係）

クリーニング所等開設・営業届出事項変更届
年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
　　次のとおりを変更したので、クリーニング業法第５条第３項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
クリーニング所又は無店舗取次店の名称		
クリーニング所の所在地又は車両の保管場所		
変更年月日	　　　　　年　　月　　日	
変更理由		
変更事項	事項	新	旧	
				
　添付書類　１　構造設備の変更の場合にあっては、変更前後のクリーニング所の平面図
　　　　　　２　従事クリーニング師の採用又は免許の取得に係る免許証の写し
　　　　　　３　法人が届出者となる場合（主たる事務所の所在地、名称又は代表者の変更をする場合に限る。）にあっては、登記事項証明書