別記様式第１号（第２条関係）

（表）
クリーニング所開設届
年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
開設者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　（　　　）　　　―　　　　　
　　次のとおりクリーニング所を開設するので、クリーニング業法第５条第１項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
クリーニング所の名称		
クリーニング所の所在地	郵便番号	電話番号（　　　）　　　―　　　　	
開設予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
営業者	住所		本籍	都道府県	
	氏名又は名称		生年月日	年　 月　　日生	
管理人	住所		本籍	都道府県	
	氏名		生年月日	年　月　日生	
従事クリーニング師	住所		本籍	都道府県	
	氏名		生年月日	年　月　日生	
	登録番号	県第　　号	免許年月日	年　　　月　　　日	
従事者数	人		
クリーニング所の種別	□洗濯物の受取及び引渡しのみを行うクリーニング所
□法第３条第３項第５号に規定する洗濯物を取り扱わないクリーニング所	
　添付書類　１　クリーニング所の付近の見取図及びクリーニング所の平面図
　　　　　　２　従事クリーニング師の免許証の写し
　　　　　　３　営業者が法人の場合にあっては、登記事項証明書
　　　　　　４　他にクリーニング所を開設し、又は無店舗取次店を営んでいるときは、当該クリーニング所又は無店舗取次店ごとの次に掲げる事項を記載した書類
　　　　　　　(１)　クリーニング所又は無店舗取次店の名称
　　　　　　　(２)　クリーニング所の所在地又は無店舗取次店の業務用車両の保管場所及び自動車登録番号若しくは車両番号
　　　　　　　(３)　従事者数
　　　　　　　(４)　従事者中にクリーニング師のある場合は、その氏名
　注　１　従事クリーニング師が複数の場合は、従事クリーニング師に関する事項を別紙に記入し、添えること。
　　　２　該当する事項の□欄にチェックをすること。

（裏）
　クリーニング所の概要
構造	建物の構造	造　　階建（クリーニング所部分　　階）	
	全体面積	㎡　　　　　　	
	受渡場	面積	㎡　　　　　　	
	区分整理場	面積	㎡　　　　　　	
	洗い場	面積	㎡　　　　　　	
		床	材質	□　不浸透性材料　　□　浸透性材料	
			排水溝の有無	□　有　　　　　　　□　無	
		汚水の放流先	□　公共下水道　　　□　その他（　　　　　　）	
		側壁	材質	□　不浸透性材料　　□　浸透性材料	
			腰板の有無	□　有　　　　　　　□　無	
			腰板の高さ	㎝　　　　　　	
		浄化槽	□　有　　　　　　　□　無	
	乾燥場	面積	㎡　　　　　　	
	仕上場	面積	㎡　　　　　　	
設備	洗濯機	水洗機	台　　　　　　	
		ドライ機	使用薬剤	台数	排液処理装置	
				台	□　有　□　無	
				台	□　有　□　無	
				台	□　有　□　無	
	脱水機	台	乾燥機	台	
	ボイラー	台	薬品格納施設	台	
	アイロン	台	プレス機	台	
洗濯物格納容器	未処理用	個　　　	
	処理済用	個　　　	
洗濯物集配容器	未処理用	個　　　	
	処理済用	個