別記様式第２号（第２条関係）

無店舗取次店営業届
　　　　年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
営業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　（　　　）　　　―　　　　　
　　次のとおり無店舗取次店の営業をするので、クリーニング業法第５条第２項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
無店舗取次店の名称		
業務車両の自動車番号又は車両番号		
車両の保管場所		
営業区域		
営業開始予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
営業者	住所	電話番号（　　　）　　　―	本籍		
	氏名又は名称		生年月日	年　月　日生	
従事クリーニング師	住所		本籍		
	氏名		生年月日	年　月　日生	
	登録番号	県第　　号	免許年月日	年　　月　　日	
従事者数	人		
無店舗取次店の種別	□法第３条第３項第５号に規定する洗濯物を取り扱わない無店舗取次店	
　添付書類　１　車両保管場所付近の見取図
　　　　　　２　業務用車両の車検証の写し
　　　　　　３　従事クリーニング師の免許証の写し
　　　　　　４　営業者が法人の場合にあっては、登記事項証明書
　　　　　　５　車両内の洗濯物の収納箇所を示した見取図
　　　　　　６　他にクリーニング所を開設し、又は無店舗取次店を営んでいるときは、当該クリーニング所又は無店舗取次店ごとの次に掲げる事項を記載した書類
　　　　　　　(１)　クリーニング所又は無店舗取次店の名称
　　　　　　　(２)　クリーニング所の所在地又は無店舗取次店の業務用車両の保管場所及び自動車登録番号若しくは車両番号
　　　　　　　(３)　従事者数
　　　　　　　(４)　従事者中にクリーニング師のある場合は、その氏名
　注　１　従事クリーニング師が複数の場合は、従事クリーニング師に関する事項を別紙に記入し、添えること。
　　　２　該当する事項の□欄にチェックをすること。