別記様式第４号（第５条関係）

理容所廃止届
年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
開設者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
　　次のとおり理容所を廃止したので、理容師法第11条第２項の規定により、届け出ます。
理容所の名称		
理容所の所在地		
廃止年月日	　　　　　年　　月　　日	
廃止の理由		
　添付書類　確認証