別記様式第６号（第５条関係）

旅館業営業承継承認申請書（合併・分割）
年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
申請者　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　）　　　―　　　　　
　　次のとおり旅館業営業の地位の承継の承認を受けたいので、旅館業法第３条の３第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
承継する営業施設	名称		
	所在地		
	許可番号及び許可年月日	指令　　　　第　　号　　　　年　　月　　日	
	営業の種別		
合併により消滅する法人又は分割前の法人	名称		
	代表者氏名		
	主たる事務所の所在地		
合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該旅館業を承継する法人　	名称		
	代表者氏名		
	主たる事務所の所在地	郵便番号
　　　電話番号　（　　　）　　　―	
合併又は分割の予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該旅館業を承継する法人が、旅館業法第３条第２項各号のいずれかに該当することの有無及び該当する場合にあっては、その内容	有無	有　・　無	
	内容		
営業施設の設置場所の周囲100メートルの区域内における旅館業法第３条第３項各号に規定する施設の有無及び該当する場合にあっては、その施設の名称	有無	有　・　無	
	施設の名称		
　添付書類　１　施設の敷地の周囲100メートル以内の見取図
　　　　　　２　合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該旅館業を承継する法人の定款又は寄附行為の写し