別記様式第５号（第５条関係）
旅館業営業承継承認申請書（譲渡）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　東広島市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（譲受人）氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地、名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　（　　　）　　　－　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（譲渡人）氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地、名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　（　　　）　　　－　　　　

　次のとおり旅館業営業の地位の承継の承認を受けたいので、旅館業法第３条の２第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
承継する
営業施設	名称		
	所在地		
	許可番号及び
許可年月日	　指令　　　　第　　　号　　　　年　　月　　日	
	営業の種類		
譲渡人	氏名
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）		
	住所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）	郵便番号

　　　電話番号　（　　　）　　　－	
譲渡の予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
当該旅館業を承継する譲受人が、法第３条第２項各号に該当することの有無及び該当する場合にあっては、その内容	有　無	有　・　無	
	内　容		
営業施設の設置場所の周囲１００メートルの区域内における旅館業法第３条第３項各号に規定する施設の有無及び該当する場合にあっては、その内容	有　無	有　・　無	
	施設の名称		
　添付書類　１　施設の敷地の周囲１００メートル以内の見取図
　　　　　　２　旅館業の譲渡を証する書類
　　　　　　３　譲受人が法人の場合にあっては、定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書