様式第２号                                                

   年    月    日

東広島市長　　　　　様

浄化槽設置者	住所
氏名 　                 　

  今般、広島県                               において浄化槽を設置するに当たり、『建築物の用途別による屎尿浄化槽の処理対象人員算定基準(JIS A3302：2000)』に基づく処理対象人員の算定方法では、住宅の延べ面積が130㎡を超えることにより処理対象人員が７人となり、実際の使用状況を考えると明らかに実情に添いません。
　このため、同基準のただし書の適用をお願いしているところですが、この適用を受け、処理対象人員が５人の浄化槽を設置した場合、将来、諸般の事情の変化等によっては、浄化槽を自らの責任において埋め替える必要が生じる場合があることも十分理解した上で、下記記載事項並びに関係図書記載事項に相違ないことを誓約します。
記

１　当該浄化槽に係る住宅においては、将来に亘って、１日当たりの最大水道使用量が１,０００ﾘｯﾄﾙを超えることとなる人員が居住することはありません。

２　浄化槽法に基づく、浄化槽の保守点検、清掃及び定期検査の実施は、浄化槽を設置する者の義務であり、本規定を遵守することにより、生活環境を保全します。

３　前記１の項に相違する事態となった場合、並びに定期検査または行政庁が行う検査の結果が「不適正」と判定された場合は、浄化槽の埋め替えを行うなど、行政庁の指導に従い、責任を持って速やかに改善措置を講じます。

４  その他、行政庁が必要と認めて行う指導を受けた場合も、責任を持って速やかに改善措置を講じます。

５　浄化槽管理者（浄化槽設置者に同じ。）を変更する場合は、変更後の浄化槽管理者に対し、責任を持って上記事項を承継します。