別記様式第１２号（第１６条、第１７条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人又は団体にあっては、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者の氏名

補助金等（概算払・前金払）交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け指令東広　　第　　　号で交付決定（変更決定・額の確定）を受けた　　　　年度　　　　　事業補助金等について、東広島市補助金等交付規則第１６条第２項（第１７条第２項）の規定により、次のとおり請求します。

１　補助金等請求額　　金　　　　　　　　円

交付決定額	受領済額①	今回請求額②	①及び②の合計額	
円	円	円	円	

２　振込先
金融機関名	銀行
金庫
信用組合
農協	本店　
支店　
支所　
出張所　	
預金種目	普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人