納税管理人（設定・変更・廃止）	申告書
承認申請書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　東広島市長　様
国民健康保険税に関する一切の事項を処理させるため、地方税法７０９条の規定により、次のとおり納税管理人を（□設定・□変更・□廃止）したので届け出ます。
□　納税管理人の設定届
納税義務者	右のとおり納税管理人を設定しました。	納税管理人	納税管理人となることを承諾しました。	
	住所

氏名
電話番号
個人番号　　　　　		住所

氏名
電話番号	
															
□　納税管理人の変更届
納税義務者	次のとおり納税管理人を変更しました。	
	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　          	
	個人番号														
（新）納税管理人	廃止する納税管理人	
納税管理人となることについて承諾しました。	住所

氏名	
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 　 
電話番号		
□　納税管理人の廃止届
納税義務者	右の納税管理人を廃止しました。	廃止する納税管理人	
	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　 　
個人番号	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　	

納税義務者と同一世帯でない方が代理で提出する場合は次を記入して下さい。	
□	納税義務者は下記の者を代理人と認め提出を委任します。	
代理人氏名	代理人住所	
		
納税管理人が代理で提出する場合は、次の□にチェックをして下さい。	
□	納税義務者は上記の者を代理人と認め提出を委任します。	

処理事項	国保番号	宛名番号	確認事項	入力・確認	
		納税義務者		□口座使用	入力	・	　・	
		納管人		□	確認	・	　・	
※市記入欄

届出人の本人確認	写真付き官公署発行書類
(１点)	□免許証　□パスポート　□在留カード　□手帳（　　　　　　　　）
□社員証・学生証<氏名・生年月日又は住所あり>　
□その他（　　　　　　　　　　）	
	顔写真がない身分証明書
(２点)	□資格確認書　□年金手帳
□官公署発行書類<氏名・生年月日又は住所あり>(          )
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
納税義務者の
番号確認	番号確認方法	□通知カード □個人番号カード　□住民票   
□システム（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
委任の確認	委任方法	□委任不要　□委任欄　□委任状添付　
□法定代理人（　　　　　　　　　　）