別記様式第１号（第３条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

補助金等交付申請書

　　　　　年度において、補助金等の交付を受けたいので、東広島市補助金等交付規則第３条の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　補助事業等の名称　里山保全活動支援事業補助金
２　補助事業等の目的及び内容
　(1) 目的
　(2) 内容
３　補助事業等の予定実施期間
　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
４　交付申請額
　　金　　　　　　　　　円
５　添付書類
(1) 事業計画書
　(2) 収支計画書又はこれに代わる書類
　(3) 位置図
(4) 現状写真
(5) 団体概要がわかる書類（（例）パンフレット、定款、規約、会則等）
(6) 森林所有者との協定書等の写し
(7) 社会貢献活動を実施した実績がある場合はその資料
(8) その他市長が必要と認める書類

注１　「事業計画書」は、この申請書に記載することをもって足りる場合は、省略することができる。
　２　「収支計画書」は、補助事業等を対象としたものであること。
　３　団体の運営費を補助金等の対象とする場合は、団体の組織の概要及び収支予算書を添付すること。