別記様式第１０号（第１３条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

補助事業等実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け指令東広　　第　　　号での交付決定（変更決定）を受けた　　　　年度　里山保全活動支援事業補助金を完了（中止・廃止）したので、東広島市補助金等交付規則第１３条の規定により、次のとおり報告します。

１　補助事業等の実績及び成果

２　補助事業等の実施期間
　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

３　添付書類
　(1) 収支決算書又はこれに代わる書類（活動の様子が分かる写真等を含む）
　(2) その他市長が必要と認める書類