別記様式第１２号（第１６条、第１７条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　東広島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

補助金等（概算払・前金払）交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け指令東広農水第　　　号で交付決定（変更決定・額の確定）を受けた　　　　年度　里山保全活動支援事業補助金等について、東広島市補助金等交付規則第１６条第２項（第１７条第２項）の規定により、次のとおり請求します。

１　補助金等請求額　　金　　　　　　　　円

交付決定額	受領済額①	今回請求額②	①及び②の合計額	
円	円	円	円	

２　振込先
金融機関名
店　舗　名	　　　　　　　　　農協・金庫
　　　　　　　　　銀行・組合	　　　　　　　　　　支店・本店
　　　　　　　　　　支所・本所	
預金種別
口座番号	普通・当座								※右詰めで記入	
フリガナ		
口座名義人