再開発住宅入居・使用申込書

令和　　年　　月　　日　　
　　　東広島市長様
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
　　東広島市西条駅前地区再開発住宅に入居・使用したいので、東広島市西条駅前地区再開発住宅管理規則（第３条第１項・第20条第１項）の規定により、次のとおり申し込みます。
　　なお、申込者及び同居親族が暴力団員又は暴力団でないことを誓約します。また、入居者又は使用者の資格を確認するため、関係機関又は関係部署に照会することに同意します。
　１　申込者
現在の住所	〒
電話番号（　　　 ）　　―	
生年月日	明・大・昭・平・令　　　年　　　月　　　日（年齢　　　歳）	
勤務先の所在地・名称	〒
電話番号（　　　 ）　　―	
　　申し込む再開発住宅の種類　　	住宅　　　号　・　店舗　　　号	
　２　同居する親族
　フリガナ　	申込者との続柄	生　年　月　日（年齢）	勤務先（学校）の所在地・名称	
氏　 　　名				
		明・大・昭・平・令
年　 月　 日（　）	電話番号（　　 ）　　―	
				
		明・大・昭・平・令
年　 月　 日（　）	電話番号（　　 ）　　―	
				
		明・大・昭・平・令
年　 月　 日（　）	電話番号（　　 ）　　―	
				
		明・大・昭・平・令
年　 月　 日（　）	電話番号（　　 ）　　―	
				
		明・大・昭・平・令
年　 月　 日（　）	電話番号（　　 ）　　―	
				
備考		
　３　店舗を使用する業種等
店舗を使用する業種		
現在の事務所（事業所）の所在地		
　注　１　住宅の入居を申し込む場合は、３の記入は不要です。
　　　２　店舗の使用を申し込む場合は、２の記入は不要です。
　　　３　申込者及び同居者の住民票の写し又は登録原票記載事項証明書を添付してください。
　　　４　申込者の市町村税の完納証明書を添付してください。