令和　　年度防犯灯設置費補助金交付申請書

　　年　　月　　日　

東広島市長　様
（受益代表者）　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　 　　　　　　　　 
電話番号　　　　　　　　　　　　　
（地区代表者）　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり防犯灯を設置したいので、東広島市防犯灯設置費補助金交付要綱第３条の規定により、補助金を交付されたく申請します。
１　設置場所

２　工事見積金額

３　添付書類
(1) 防犯灯の設置場所を明らかにする図面
(2) 防犯灯工事見積書
(3) 防犯灯の仕様が掲載されたカタログ等
(4) 土地所有者の承諾書（専用柱を設置する場合に限る。）
(5) その他市長が必要と認める書類