別記様式第５号（第１１条関係）
整理番号		

東広島市公共下水道事業受益者変更届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　東広島市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　旧受益者　住所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　新受益者　住所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　

　受益者の変更があったので、東広島市公共下水道事業受益者負担金等に関する条例施行規則第１１条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

土地の所在	地目	地積	権利の異動	
			年月日	理由	
			㎡			

						
						
備考