別記様式第１号（第５条関係）

　（正本）
排水設備等計画（変更）確認申請書
　　　　年　　月　　日　　
　　　東広島市長　様
		※受付	　　　　年　　月　　日　　 第　　号	
申請者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　 　　　	電話番号	
指定工事店及び責任技術者	工事店名	指定（登録）番号	
	代表者　　　　　　　　　　　 　　　	責任技術者	　	
給水装置工事	□有	事業者名	□無	
		代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
設置場所	東広島市	
家屋の所有者	住所	氏名	　	
土地の所有者	住所	氏名	　	
予定工事期間	　　　　 　年　　 　月　　 　日　～　　　　 　　年　 　　月　 　　日	
水洗便所改造資金貸付金	□　有　　　 　　□　無	
申請の区分	□排水設備（□新設　　　□増設　　　□改築　　　□撤去）	
	□水洗便所（□新設　　　□増設　　　□改築　　　□浄化槽からの切替え
　　　　　　□くみ取り便所の改造）	
	量水器番号（増設又は改築の場合）		
建物の種類	□新築　　　□既存　　　□増築　　　□改築　　　□撤去	
	□一般住宅（　　　戸）　□集合住宅（　　　戸）　□その他（　　　　）	
使用水の区分	□水道水　　　□井戸水（地下水）
□水道水及び井戸水（地下水）併用　　　□その他（　　　　　　　　）	
小口径インバートますの個数	　　　　　　　　個	
　上記申請のとおり確認してよいでしょうか。
確認年月日　　　　　年　　月　　日　	
※決裁	課長	参事	課長補佐	係長	係員	※
公印押印承認		
								
　注　１　この申請書には、付近見取図、平面図、縦断面図、構造図、排水系統図（３階建て以上）その他市長が必要と認める書類を添付すること。
　　　２　該当する項目の□欄にチェックすること。
　　　３　※印の欄には、記入しないこと。