別記様式第２号（第５条関係）

　（副本）
排水設備等計画（変更）確認書
		計画確認番号	第　　 　　　　号	
申請者	住所	
	氏名	電話番号	
指定工事店及び責任技術者	工事店名	指定（登録）番号	
	代表者	責任技術者	
給水装置工事	□有	事業者名	□無	
		代表者		
設置場所	東広島市	
家屋の所有者	住所	氏名		
土地の所有者	住所	氏名		
予定工事期間	　　　　　 年　　　 月　　　 日　～　　　　　　 年　　　 月　　　 日	
水洗便所改造資金貸付金	□　有　　 　　　□　無	
申請の区分	□排水設備（□新設　　　□増設　　　□改築　　　□撤去）	
	□水洗便所（□新設　　　□増設　　　□改築　　　□浄化槽からの切替え
　　　　　　□くみ取り便所の改造）	
	量水器番号（増設又は改築の場合）		
建物の種類	□新築　　　□既存　　　□増築　　　□改築　　　□撤去	
	□一般住宅（　　　戸）　□集合住宅（　　　戸）　□その他（　　　　）	
使用水の区分	□水道水　　　□井戸水（地下水）
□水道水及び井戸水（地下水）併用　　　□その他（　　　　　　　　）	
小口径インバートますの個数	　　　　　　　　個	
　この確認については、次の事項を遵守することを条件とします。
　　
　　
　　	
確認年月日　　　　　　年　　月　　日　
　上記排水設備等計画確認申請については、確認しました。
東広島市長